Belgede otel patronları, idare heyeti üyeleri, otelin işletilmesinden görevli Genel Müdür ve yetkili yöneticilerin kusurları bilerek düzeltmemeleri ve birçok konuda yaptıkları savsaklamalar yüzünden başta temel kusurlu bulundukları saptaması yer aldı.
Belgeye göre, Bolu İtfaiyesi ve Bolu İl Özel İdaresi gereken kontrolleri zamanında ve gerektiği gibi yapmadığı için, otelin çalışma belgesini veren Kültür ve Turizm Bakanlığı teftiş aşamalarında yetersiz kaldığı için, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı da eksik denetimler sebebiyle başta etkili.
Belgede yangının nasıl meydana geldiği ve sonrasında neler yaşanndığı da anlatıldı. Buna göre yangın mutfaktaki kızartma bölümünde başladı. Cihazın alt kısmı temizlenmemiş ve yağ bölümü doluydu. O kısımda aspiratörde otomatik yangın söndürme düzeneği, tavanda alev veya ısı sensörü yoktu. Aynı biçimde lokanta alanında da otomatik söndürme sistemi veya ısı dedektörü ve görünen yerlerde yangın söndürme aleti de yoktu.
Otel çalışanının yangını misafirlere bildirmek yerine kendi arabalarını çıkarmak için otoparka gittikleri bilgisi de belgeye yansıdı. Ve çok dikkat çekici bir belirlemeye yer verildi. Yangının büyümesinde, arabalarını çıkarmaya çalışan personelin otopark kapısını tamamen açarak hava geçişine neden olmasının da etkili olduğu söylendi. “Dışarıdan gelen havanın yangın yerinin yayılmasına ve oksijen kaynağının devamlılığına neden olmuştur.” denildi.
Belgede olayın tahmin edilebilir, basit önlemlerle önlenebilir ve sonuçları giderilebilir bir yangın olduğu, savsaklama zincirinin olayın meydana gelmesi, önlenememesi, yayılması ve çok sayıda insanın yaşamını kaybetmesi ile direkt bağlantılı olduğu saptaması yer aldı.
